ETUDE SUR LE SECTEUR DES EHPAD ET DES AUTORITES DE TUTELLE 07/08/2015
CETTE ETUDE SUR LE SECTEUR DES EHPAD ET DES AUTORITES DE TUTELLECe ne prétend surtout pas être une étude sur le phénomène. Loin s’en faut ! Il se base sur le rapport de l’IGAS en 2013, rédigé par Nathalie DESTAIS. Il n’en est pas non plus un résumé bien qu’il y ait eu manifestement une tentative de glaner ici et là certains points saillants. Pour tout dire, ce document voudrait simplement être un petit guide de réflexion pour un lectorat moyen, néophyte en la matière, mais intéressé car se sent concerné.
Les informations partagées ici reposent avant tout sur la question de l’option tarifaire globale dont l’étude de la réouverture a fait l’objet dudit rapport de l’IGAS. Nous avons ainsi noté à ce propos que les dotations en soins, celles qui reviennent à l’Assurance maladie, constituaient le point crucial des questionnements, et s’ensuivent les réglementations et les législations, encore en vigueur, qui régissent les EHPAD.
A cet effet, la première partie de ce document rappelle les généralités sur le secteur des EHPAD en précisant le contexte historique de l’option tarifaire globale ainsi que les expériences déjà vécues par le secteur en matière de maîtrise des dépenses et de gestion des dotations en soins ; la deuxième expose très brièvement quelques résultats seulement des calculs des coûts complets effectués par l’IGAS lors de ladite mission ; la troisième esquisse certains points essentiels à tenir en compte pour une réouverture de l’option tarifaire globale ; et la quatrième mène une réflexion sur la configuration à trouver qui soit appropriée aux EHPAD.
I) Généralités sur le secteur des EHPAD
Un EHPAD, ou Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes, est une maison de retraite médicalisée compétente juridiquement dans la prise en charge des personnes de 60 ans et plus, en perte d’autonomie. Il peut être de statut juridique :
– public autonome ;
– ou public hospitalier ;
– ou public territorial ;
– ou privé commercial ;
– ou privé à but non lucratif.
D’après les informations fournies par la CNSA (Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie), en 2012, le premier constitue les 17 % des EHPAD, le deuxième : 15 %, le troisième : 11 %, le quatrième : 26 %, et le cinquième : 31 %.
En termes de taille, selon les mêmes sources, les EHPAD se répartissent comme ce qui suit :
– entre 0 et 44 places : 13,8 % (représentativité dominante : le public territorial) ;
– entre 45 et 59 places : 13 % (représentativité dominante : le public territorial également) ;
– entre 60 et 99 places : 53,8 % (représentativité dominante : le privé à but non lucratif) ;
– entre 100 et 200 places : 15,7 % (représentativité dominante : le public hospitalier) ;
– supérieur à 200 places : 3,6 % (représentativité dominante : le public hospitalier également).
La création d’un EHPAD est régie par le CASF (Code de l’Action Sociale et des Familles) qui stipule entre autres la signature d’une convention tripartite entre l’établissement, le Directeur Général de l’ARS (Agence Régionale de Santé) concerné et le Président du CG (Conseil Général), pour une durée de cinq ans renouvelables, sur la base du respect d’un cahier des charges qualitatif (en termes de sécurité, d’hygiène, de confort, de personnel compétent, etc.). La convention précise donc les objectifs au niveau de la qualité de prise en charge et des moyens mis en œuvre. Aussi doit apparaître l’option de l’établissement en matière de tarif pour les soins. Sinon, elle fixe également la périodicité du calcul du GMP et du PMP de l’établissement, lesquels doivent être à chaque fois validés (« GMP : Groupe iso-ressources Moyen Pondéré » → outil qui sert à évaluer le degré moyen de dépendance des résidents d’un établissement / PMP : Pathos Moyen Pondéré → outil qui sert à évaluer en moyenne les soins que nécessitent les résidents d’un établissement, en fonction des différentes pathologies diagnostiquées / PATHOS → cadre de référence pour les soins nécessaires aux différentes maladies dont une personne âgée prise en charge, en établissement ou à domicile, souffre).
Deux possibilités existent en matière d’option tarifaire : le tarif partiel et le tarif global, chacun distinguant la possession ou non d’un PUI (Pharmacie à Usage Intérieur). C’est le périmètre de charges qui distingue ces catégories tarifaires. La première possibilité donne droit à une dotation réduite, couvrant essentiellement :
– la rémunération ainsi que les charges sociales et fiscales relatives au médecin coordonnateur et aux médecins salariés de l’établissement ;
– la rémunération ainsi que les charges sociales et fiscales relatives aux auxiliaires médicaux salariés de l’établissement ;
– les charges correspondant aux rémunérations des infirmiers libéraux intervenant dans l’établissement ;
– la rémunération ainsi que les charges sociales et fiscales relatives aux aides soignants et aux AMP (Aides Médico-Psychologiques) ;
– le petit matériel et fournitures médicales (arrêté du 30 mai 2008) ; le matériel médical amortissable (arrêté du 30 mai 2008).
Elle laisse, de ce fait, au résident la prise en charge d’un certain nombre de soins, contrairement à la seconde possibilité dont l’ampleur de la dotation engage l’établissement à honorer une liste de dépenses, fixée par arrêté ministériel. Celle-ci bénéficie, en sus, de dotations correspondant aux dépenses de rémunération et de prescriptions des médecins généralistes libéraux intervenant dans l’établissement ; aux dépenses de rémunération des auxiliaires médicaux libéraux ; aux examens de biologie et de radiologie autres que ceux nécessitant le recours à des équipements matériels lourds, sans hospitalisation. Les interventions lourdes en matière de soins demeurent, en effet, à la charge du résident et de l’Assurance maladie obligatoire ou complémentaire, conformément au droit commun.
Si l’établissement a opté pour un tarif avec PUI, c’est la dotation en soins qui sert de ressources pour couvrir les dépenses relatives aux médicaments et aux dispositifs médicaux (en plus du petit matériel médical et du matériel médical amortissable).
Au 31 décembre 2012, selon les résultats de l’enquête tarifaire de la CNSA, les places d’EHPAD se répartissent dans les proportions suivantes, en fonction de leur type de tarification des soins : 35 % en tarif global, dont 69 % avec PUI et 31 % sans PUI ; 65 % en tarif partiel, dont 7 % avec PUI et 93 % sans PUI.
Les spécificités des EHPAD sont en corrélation avec leur option tarifaire. A titre d’exemple, un établissement en option tarifaire globale est généralement avec PUI, de statut public et souvent rattaché à un établissement de santé, s’il ne provient pas de la transformation d’une USLD (Unité de Soins de Longue Durée). Il se reconnaît par l’important effectif de ses résidents dont la situation, au niveau dépendance et état de santé, est critique (GMPS et PMP élevés). Par conséquent, leurs dotations dépassent généralement le plafond déterminé par arrêté ministériel. Ils sont donc tout désignés pour converger vers cette limite réglementaire.
La convention tripartite susmentionnée a évolué par palier, d’une première à une troisième génération, allant de pair avec l’accroissement de la population âgée dépendante, les besoins qui s’ensuivent et les réformes sociales qui s’imposent. La première génération correspond à la période précédant la tarification au GMPS (GIR Moyen Pondéré – Soins), la deuxième, à la mise en place de l’outil PATHOS, et la troisième à l’époque actuelle.
Les ressources d’un EHPAD sont classées en trois catégories : l’hébergement, la dépendance et les soins, respectivement à la charge du :
– résident lequel peut bénéficier d’une aide sociale départementale si l’établissement d’accueil en jouit ;
– du Conseil Général, sous forme de dotation globale versée à l’établissement, n’excluant pas une part dévolue au résident ;
– de l’Assurance maladie, sous forme d’une dotation dont le montant est fixé par le Directeur Général de l’ARS en référence aux conditions édictées par le CASF et, également, au montant que permet « la dotation régionale limitative » emboîtée dans l’OGD (Objectif Global de Dépenses – géré par la CNSA), lequel est lui-même emboîté dans l’ONDAM (Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie).
A cet effet, les ressources imputées à la ligne budgétaire soins atteignent, pour un EHPAD en option tarifaire partielle, 30 % des recettes totales, et pour un en option tarifaire globale, 40 %. Les parts respectives des recettes en hébergement et en dépendance sont évaluées à 46 % et 14 % pour les établissements en tarif global, à 56 % et 15 % pour ceux en tarif partiel. Les trois sections budgétaires (Soins, Hébergement et Dépendance) ne s’interfèrent généralement pas sauf pour certains postes comme les dépenses afférentes aux AS (Aides-Soignantes) et aux AMP qui se répartissent sur la section soin à hauteur de 70 %, et sur la section dépendance à 30 % ; ainsi que celles correspondantes aux ASH (Agents des Services Hospitaliers) : 30 % sur la section dépendance et 70 % sur la section hébergement.
La mise en place de l’outil PATHOS dans l’objectif de compléter l’outil AGGIR (Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources, outil qui sert à mesurer et à apprécier la dépendance), les deux censés remplacer l’ancienne méthode à la DOMINIC, permet d’appréhender les besoins en dotations quoique, à l’origine, ce n’était pas sa finalité. Ainsi, la formule pour calculer théoriquement les dotations en soins octroyées aux EHPAD font intervenir le GMPS et le PMP. Mais expérience faite, ces outils ont apparemment occasionné, d’une part, une augmentation outre mesure des dotations en soins, et, d’autre part, un déséquilibre entre les dotations affectées aux établissements suivant les catégories tarifaires de ceux-ci et le profil de leurs résidents. Il a donc fallu élaborer un principe qui ajuste lesdits budgets et qui rende la distribution plus équitable. Un plafond est fixé par arrêté ministériel à cet effet. C’est le principe de la convergence tarifaire dont l’échéance est fixée au 31 décembre 2016.
I.2) Caractéristiques des résidents en EHPAD
De 2008 à 2012, l’âge moyen des résidents en EHPAD est passé de 84,9 à 85,8 dont respectivement 74,4 % et 74,8 % de femmes. En 2008, 83,4 % des femmes et 62,4 % des hommes, parmi ces résidents, avaient plus de 80 ans, et en 2012, ces pourcentages sont passés respectivement à 86 % et 68,1 %. Ces sources proviennent toujours de la CNSA, plus précisément du Bilan des coupes PATHOS 2012.
Au niveau de la dépendance, le pourcentage des résidents classés GIR 5 et 6 (personnes âgées dont les aides nécessaires sont limitées et bien définies), était, en 2012, en régression. Il constituait 12 % de la totalité. Celui du GIR 1 et 2 (personnes âgées astreintes à demeurer au lit ou dans un fauteuil, atteintes gravement au niveau mental, et qui, de ce fait, requièrent le soutien permanent d’un personnel qualifié dans les menus actes quotidiens) était alors de 54 %.
Cette situation régressive de la dépendance des résidents va de pair avec celle de leur état de santé. En effet, au niveau national, les coupes PATHOS validées ont révélé, à la même époque, une augmentation du nombre de pathologies, de démences, de troubles de comportement, et des hypertensions artérielles. Se range au même niveau celle de l’effectif des résidents pour lesquels les STMI (Soins Médicaux Techniques Importants) s’imposent. A titre d’exemple, de 2008 à 2012 :
– le nombre moyen de pathologies par patient est passé de 7,4 à 8,0 ;
– le pourcentage des hypertensions artérielles : de 52,6 % à 58,8 % ;
– des démences : de 49,4 % à 54,5 % ;
– des troubles de comportement : de 39,3 % à 46,7 % ;
– des états dépressifs de 37,8 % à 39,9 % ;
– des syndromes abdominaux : de 37,1 % à 44,3 % ;
– des insuffisances cardiaques : 20,4 % à 21,2 % ;
– des dénutritions : de 15,6 % à 25,2 % ;
– des diabètes : de 13,6 % à 15,2 %. ;
– des STMI : de 8,5 % à 12,6 %.
Ces évolutions inévitables rendent incontournable l’élaboration d’un système qui conjugue et qui optimise à la fois la circulation des informations, les méthodes de calcul des dépenses, l’analyse de ces dernières, l’évaluation et la maîtrise des ressources médicales, sociales et financières.
I.3) Contexte historique de l’option tarifaire globale
Pour parler de l’historique de l’option tarifaire globale, il faut aborder un tant soit peu celui de la médicalisation des EHPAD. En effet, cette catégorie tarifaire a un lien intrinsèque avec cette médicalisation des EHAPD qui, d’ailleurs, n’a cessé d’évoluer. Une évolution qui avait comme objectif, au fur et à mesure des étapes, la prise en charge intégrale des personnes âgées en termes de dépendance et de pathologies. Elle peut être récapitulée, dans l’ordre chronologique, par les points suivants :
– mise en place de la médicalisation des EHPAD quel que soit leur statut ;
– élaboration d’une grille unique intégrée dans la loi sur la PSD (Prestation Spécifique Dépendance) ;
– ratification de la grille unique comme partie intégrante de la nouvelle réforme des EHPAD ;
– constitution de deux options de médicalisation : l’option tarifaire partielle et l’option tarifaire globale, avec la considération de deux branches : le médical et le paramédical ;
– tendance forte des EHPAD pour l’option partielle pour se parer des risques possibles, la différence entre les dotations des deux options tarifaires ayant été minime ;
– mesures incitatives en termes de budget pour rendre plus attractive l’option globale ;
– élaboration et mise en œuvre de l’outil PATHOS ;
– intégration de la prise en charge des médicaments dans les options ;
– renforcement des mesures incitatives en faveur de l’option globale.
Nous pouvons constater qu’aux environs de l’époque où l’outil PATHOS a commencé à prendre de l’envergure, l’Etat a favorisé l’option tarifaire globale pour engager implicitement les établissements à aller dans ce sens. C’était entre 2006 et 2009. Ce qui a donné comme résultat le souhait des établissements à recourir à cette catégorie tarifaire. En 2008, il y eut l’adoption des bases de la convergence tarifaire pour ramener les établissements à un niveau d’équité en matière de dotations. Etaient surtout concernés les établissements qui ont basculé en TG. Les gestionnaires de ces derniers, pour s’acquitter de cette mesure, ont accueilli des personnes âgées à profil lourd, autrement dit à GMPS élevé. En 2009, le TG fait l’objet d’une revalorisation stimulante avec un taux d’actualisation dépassant celui du TP.
Or, trois ou quatre ans après, les établissements ont eu l’impression que le gouvernement changeait de donne. Assurément, le recul de ce dernier en matière d’option tarifaire globale était évident. De 2010 à 2013, le nombre d’EHPAD en TG a ainsi accusé une diminution de 3 %. Cette réalité est la conséquence des dispositions qu’a prises l’Etat par rapport à ce champ d’activité.
En effet, en la date du 29 avril 2011, une circulaire budgétaire interministérielle a suspendu le droit à l’option tarifaire globale tel qu’énoncé dans le CASF. La décision a été prorogée les deux années suivantes par deux autres circulaires.
La valeur juridique de la première circulaire a été contestée par le SYNERPA (Syndicat National des Etablissements et Résidences privés pour Personnes Agées) qui a traduit l’affaire en justice, devant le Conseil d’Etat. Ce dernier n’a pas admis la demande en alléguant qu’il s’agissait tout simplement d’une exhortation à « ne plus promouvoir » l’option tarifaire en question étant donné que les dotations en soins sont conditionnées par l’enveloppe budgétaire nationale laquelle a été restreinte, en l’occurrence en 2011. Une affirmation qui insinue les raisons pour lesquelles les préoccupations macro-économiques sur le financement de la dépendance étaient à l’origine d’une organisation d’un débat national à l’époque. Toujours est-il que les deux circulaires des années suivantes, bien plus fermes dans leur formulation, laissaient bien comprendre la privation pure et simple, aux établissements, du droit réglementaire à l’option tarifaire globale.
I.4) Le rapport de l’IGAS en octobre 2011 sur l’option tarifaire globale
En octobre 2011, l’IGAS a été investi d’une mission d’investigation, par les ministères de tutelle, sur le financement des soins dispensés dans les EHPAD. Ledit rapport jugeait que la formule adoptée dans l’évaluation de la dotation en soins pour un établissement qui bascule en TG occasionne un coût supplémentaire à l’Assurance Maladie. Ce coût est renchéri par l’avènement des outils PATHOS et AGGIR qui sont utilisés pour déterminer scientifiquement le niveau de dépendance des résidents, leur état de santé, et les soins y afférents. L’usage de ces outils rend importante l’assistance médico-sociale des résidents. Or, pour un établissement en TG, la pathossification est exigée par le ministère de tutelle.
Par ailleurs, la majorité des établissements en TG proviennent des USLD. Les résidents nécessitent de ce fait une assistance médico-sociale conséquente.
De cette conjoncture en résultent cependant des points forts en ce sens qu’une volonté de cerner l’orientation des dépenses en soins, et de rendre efficientes les interventions, étaient manifestes dans les établissements en TG.
Ainsi, l’IGAS conseillait la levée de la suspension de l’option tarifaire globale sous réserve d’une meilleure connaissance du terrain pour les autorités tarifaires, d’une reconsidération des postes de soins en TP et du budget médico-social de l’ONDAM.
I.5) Les expériences en gestion des dépenses et des dotations en soins
I.5.a) La médicalisation des EHPAD : le GMPS et le PMP
Comme nous l’avons déjà explicité supra, le GMPS est le GIR Moyen Pondéré – Soins, tandis que le PMP est le PATHOS Moyen Pondéré. Le GIR Moyen Pondéré, rappelons-le, est un outil qui sert à évaluer le degré de dépendance des résidents d’un établissement, et l’assistance dont ils nécessitent. Le PATHOS Moyen Pondéré est un référentiel qui détermine les soins dont ont besoin les résidents d’un établissement en fonction des pathologies diagnostiquées.
Ces outils sont utilisés par le directeur de l’ARS pour déterminer le montant de la dotation de soins plafond pour chaque établissement. L’équation suivante sert de base de calcul :
Valeur du point x (GMP + (2,59 x PMP)) x capacité installée.
GMPS de l’établissement = GMP + (2,59 x PMP)
De 2011 à 2013, la valeur du point de GMPS était bloquée à 13,10 € pour les établissements en TG avec PUI, et à 12,44 € pour ceux sans PUI, contrairement à celle des établissements en TP, laquelle a accusé une légère progression.
Cependant, la revalorisation annuelle des dotations a quelque peu amoindri l’impact de ce blocage de la valeur du point de GMPS. En effet, cette revalorisation a contribué, d’une part, à une augmentation des dotations globales au-dessous de la barre du plafond, et, d’autre part, à un passage à la convergence tarifaire de celles au-dessus de cette barre.
Les trois quarts des EHPAD sont tarifés au GMPS mais la part des établissements en TG est plus importante en comparaison à celle en TP : 91 % contre 65 % en fin 2012. Une différence est également notable dans les pourcentages régionaux des établissements usant encore des tarifs à la DOMINIC.
Les problèmes liés, d’un côté, à l’insuffisance de personnel compétent pour ratifier les coupes PATHOS, et, d’un autre côté, à la détermination (dans un contexte de contraintes), du budget correspondant à ces dernières, ont bloqué le renouvellement des PMP des établissements. Sont venus s’y rajouter les délais successifs réclamés à ce sujet, à la fois par le DGCS (Direction Générale de la Cohésion Sociale), la CNSA, ainsi que par la circulaire budgétaire 2011.
Outre cet état de fait, les autorités compétentes ont sollicité la restructuration du référentiel PATHOS, en considération de l’évolution de la médecine en elle-même et d’une situation budgétaire contraignante au niveau national. Ce qui accentue le retard dans le renouvellement réglementaire des PMP des établissements.
D’ailleurs, cette absence de renouvellement susmentionnée touche également les conventions tripartites. Elle concerne 600 conventions de la deuxième génération et 1537 environ de la première.
I.5.b) La convergence tarifaire
La convergence tarifaire, rappelons-le, consiste à ramener les dotations soins attribuées aux EHPAD à un plafond fixé par arrêté ministériel. L’enjeu du processus est important en matière d’équité au niveau de l’allocation des ressources. En effet, grâce aux outils PATHOS pour les soins, et AGGIR pour la dépendance, il est tout à fait possible de comparer les résidents accueillis dans les EHPAD. Ce qui permet de rationnaliser l’attribution des ressources allouées, le calcul du montant étant obtenu en fonction des résultats fournis par lesdits outils. Mais, cette mesure tient à une finalité bien plus pertinente : la « responsabilisation » des gestionnaires. En effet, par ce biais, ces derniers sont contraints à mettre en place, pour leur établissement, une stratégie qui harmonise les ressources et les dépenses, laquelle se traduit par une politique d’accueil des personnes âgées en fonction des dépendances qu’ils sont à même de prendre en charge.
D’après les données fournies par la CNSA, le nombre d’EHPAD au-dessus des plafonds tarifaires et en processus de convergence, au 31 décembre 2012, était :
– TP sans PUI : 397
– TP avec PUI : 34
– TG sans PUI : 188
– TG avec PUI : 330
La somme totale des dépassements en rapport avec le nombre total de places en convergence dans ces établissements a ainsi donné un dépassement moyen par place de 711 €. Inversement, à la même époque, les EHPAD au-dessous des plafonds tarifaires étaient au nombre de :
– TP sans PUI : 2 574
– TP avec PUI : 114
– TG sans PUI : 496
– TG avec PUI : 510
La somme totale des écarts au plafond en rapport avec le nombre de places sous plafond a donné un écart moyen par place de 746 €.
Au vu de ces résultats, la convergence tarifaire constitue pour l’OGD un gain annuel palpable qu’il peut à nouveau re-dispatcher dans les dotations octroyées. Cependant le montant en question apparaît non seulement minime en rapport à l’enveloppe annuelle de l’OGD, mais disproportionné à côté de l’inconfort que vivent les EHPAD. En effet, ce principe de la convergence tarifaire nécessite théoriquement un calcul systématique du GMP chaque année, et expose les établissements concernés au risque de voir baisser leur dotation. Sinon, le montant du gain susdit représente de loin le manque à gagner des établissements se trouvant au-dessous du plafond.
Toutefois, l’évolution de cette convergence tarifaire mérite une réflexion car elle joue un rôle bien plus important dans la gestion des ressources de l’Assurance maladie et de la CNSA que celui de la comparaison des catégories tarifaires. Cf. infra.
I.5.c) L’ONDAM MS-PA (Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie – Médico-Social – Personnes Agées)
L’ONDAM a été mis en place en 1996 et appliqué l’année suivante. Il est voté par le Parlement. C’est la LFSS (Loi de financement de la Sécurité Sociale) qui le fixe annuellement, s’agissant d’un indicateur qui n’est pas limitatif. D’ailleurs, il a toujours été dépassé jusqu’en 2010. Autrement dit, il sert de référence au niveau des dépenses en soins de ville et en hospitalisation.
Bien que la part du « médico-social – personnes âgées » soit bien limitée au regard de l’enveloppe totale de l’ONDAM (4,8 % en 2013), elle ne cesse d’évoluer chaque année. L’évaluation statistique de la DSS (Direction de la Sécurité Sociale) avance que cette part est passée de 4,4 Md€ en 2006 à 8,4 Md€ en 2013. Cette évolution provient, entre autres, du fait que l’ONDAM s’est libéré des dépenses soins de ville pour les attribuer aux EHPAD qui doivent les gérer au niveau de leur dotation globale.
Le phénomène démographique qui verra s’accroître la population des personnes âgées, et la nécessaire considération de leur niveau de dépendance et de leur état de santé vont encore contribuer à épaissir cette enveloppe ONDAM-MS-PA. L’on ne peut ainsi se passer de la mise en place d’un système performant d’information quant à l’utilisation qui en est faite avec le souci à la fois d’une maîtrise des dépenses et de la qualité de soins à dispenser aux personnes âgées.
I.5.d) La gestion des médicaments
Lorsqu’un EHPAD est avec PUI, c’est la dotation soins qui sert à absorber les coûts des médicaments et de certains dispositifs médicaux. En effet, ces établissements ont droit à une dotation supplémentaire en comparaison à ceux sans PUI. Le montant de cette dotation supplémentaire est déterminé à partir de la valeur excédentaire du point dans l’équation tarifaire au GMPS : en 2012, 56 centimes pour les EHPAD en TP et 66 centimes pour ceux en TG.
L’étude menée par l’IGAS a abouti à un tableau statistique, parmi tant d’autres, des coûts du médicament en EHPAD et de l’incidence financière d’une PUI, lequel a fourni les résultats suivants, d’une part, sur la dépense de médicament remboursable par l’Assurance maladie :
– TP sans PUI : 2,65 € / résident / jour ;
– TG sans PUI : 1,90 € / résident / jour ;
et, d’autre part, sur le coût de la PUI pour l’Assurance maladie selon les règles tarifaires actuelles :
– TP avec PUI : 1,92 € – 1,99 € / résident / jour ;
– TG avec PUI : 2,26 € – 2,35 € / résident / jour.
Un vécu des EHPAD sans PUI, de décembre 2012 à juillet 2013, pourrait profiter aux EHPAD en général dans la gestion des médicaments. En effet, en 2009, une pratique a été adoptée à titre d’observation au niveau des EHPAD sans PUI : l’imputation des dépenses en médicaments sur les dotations en soins. La tentative n’alla pas au-delà de 2012 suite à une recommandation de l’IGAS dans son rapport publié en novembre de cette année-là. A cet effet, l’IGAS proposa une politique censée permettre la prise en charge des médicaments, durant la transition de six mois stipulée par la LSSF (Loi de Financement de la Sécurité Sociale) pour donner aux établissements concernés, le temps de sortir de la période d’essai. C’est cette stratégie qui mérite d’être étudiée en termes de faisabilité sur un plus long terme.
Une autre étude de l’IGAS en février 2012 sur la prescription des médicaments dans les soins de ville pourrait également servir aux EHPAD.
I.5.e) La rémunération des médecins libéraux
La progression des dispositions règlementaires dans la rémunération des médecins libéraux intéresse à double titre les EHPAD, plus précisément celles se rapportant à la ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique / les objectifs de santé publique en question se résumant en un suivi normalisé et optimalisé d’un dossier médical pour chaque patient examiné, déjà mis en œuvre depuis 2009 en application du CAPI – Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles) et celles concernant le traitement à long terme et/ou spécifique, des patients à profil lourd et/ou très âgés. L’enjeu est capital car une qualité de prestations et une bonne gestion de l’information sont exigées de ces personnels de santé.
Toujours est-il que les dispositions réglementaires à cet effet n’apportent aucune précision juridique et financière pour le cas des EHPAD en TG. Aucun détail ne formule avec exactitude si ces derniers en sont concernés, ni à qui la charge desdites rémunérations est attribuée. L’étude menée par l’IGAS a évalué les retombées que ces modalités auraient sur les dotations en soins. La proportion tourne autour de 0,5%, un montant qui intègrerait facilement les dotations à solde positif mais qui serait difficile à supporter par les 30% des établissements en TG qui sont en convergence tarifaire.
Par contre, ce pourcentage couvrirait partiellement l’excédent du tarif global au regard du tarif partiel pour les établissements qui ne jouissent d’aucune aide quelconque.
Il faut reconnaître que les médecins traitants salariés présentent des avantages aux EHPAD, au niveau de l’efficience des prestations, grâce à une coordination plus synchronisée. Toutefois, cette stratégie ne profite qu’à une conjoncture particulière.
II) Les coûts complets des EHPAD, toutes options tarifaires confondues, en 2012
L’IGAS (Inspection générale des affaires sociales), à l’instigation des ministres de tutelle, a procédé, en 2013, à l’étude du financement des soins en EHPAD, parachevant ainsi les travaux qu’elle a déjà menés dans la même perspective, deux ans auparavant (cf. I .4 p.9). La réouverture de l’option tarifaire globale a sous-tendu cette mission car il paraissait nécessaire de prendre une décision sur la question après trois années successives de suspension. Trois axes ont ainsi dirigé les travaux menés, à savoir l’optimisation du système RESIDEHPAD conçu par l’Assurance maladie (Outil qui sert à enregistrer systématiquement la liste et les mouvements d’entrées et de sorties des résidents en EHPAD, ainsi que la consommation médicale desdits résidents. Cf. Liste des sigles infra), la mise à profit des longues expériences des établissements en matière d’option tarifaire globale, et la recherche d’une conjoncture favorable résultant à la fois d’une adéquation entre la quantité, la qualité de soins offerts à un résident, la maîtrise des dépenses y afférentes, et, par ricochet, l’utilisation efficiente des dotations correspondantes.
Un sondage a ainsi été réalisé auprès d’une vingtaine d’EHPAD de caractéristiques différentes, sis dans cinq régions (Ile-de-France, Pays de la Loire, Limousin, Auvergne et Alsace), et des ARS concernées. L’enquête portait sur la qualité des soins, la gestion des dotations s’y rapportant, l’option tarifaire adoptée.
Par ailleurs, la nécessité d’une représentation significative des dépenses en soins a conduit, d’une part, au décryptage des coûts complets des soins octroyés en EHPAD, pour chacune des quatre options tarifaires : partielle avec ou sans PUI, globale avec ou sans PUI, et, d’autre part, à l’élaboration de tableaux statistiques fiables qui donnent une vision globale de la situation réelle.
La conception de la méthodologie et le pilotage des travaux ont été assurés par une équipe dirigeante composée de représentants de différentes sections administratives, et ce, afin que les techniques mises en œuvre pour les calculs des coûts ainsi que l’interprétation des résultats obtenus, soient appropriées, et que des informations supplémentaires judicieuses puissent être fournies par tout un chacun. Y ont ainsi à la fois participé des personnels de la CNSA, de la DGCS, de la CNAMTS (Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés) et de la DSS (Direction de la Sécurité Sociale), ainsi que le Secrétariat général des ministères sociaux.
D’autres renseignements provenant du GdR (Gestion du Risque – de l’Assurance maladie), de l’ARS, de l’OMEDIT (Observatoire du Médicament, des Dispositifs médicaux et des Innovations Thérapeutiques), et de l’ANAP (Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux), ont été exploités lors de cette étude.
L’intérêt se focalisait surtout sur les constantes et les variantes qui émergeaient des résultats obtenus, sur les indices révélateurs de l’efficience potentielle d’un EHPAD et sur les rubriques des budgets affectés aux soins.
Force est de constater, à la lecture des résultats des travaux effectués par cette équipe pilote, les failles des rouages du secteur, notamment au niveau de la circulation des informations.
Toujours est-il que les tableaux statistiques réalisés ne peuvent qu’inciter les EHPAD à mieux cerner leurs dépenses, à parfaire ipso facto leur gestion, mais aussi et surtout à optimiser la qualité de leurs prestations.
II.2) Généralités sur le système de calcul adopté
Le calcul des coûts complets des soins en EHPAD (toutes options tarifaires confondues), supportés par l’Assurance maladie, s’est basé sur les éléments fournis par le RESIDEHPAD, la CNSA et le chaînage ville-hôpital, relatifs à l’année 2012. Les limites de la démarche résident entre autres sur les complications au niveau de la recherche d’un personnel référent dans la collecte des données, apte à adopter les démarches préconisées par l’équipe pilote. Par ailleurs, il y a eu des tâches que cette dernière n’a pu exécuter mais qui a priori permettront un approfondissement des analyses déjà menées. Il s’agit de détours opératoires dans le calcul de ces coûts complets, lesquels vont permettre une comparaison instructive des résultats finals. Six orientations ont été envisagées à cet effet, à savoir, un calcul :
– sur la base des dépenses remboursées pour les soins de ville ;
– qui suppose une convergence asymétrique pour les dotations soins ;
– qui tienne compte des taux de recours à l’hospitalisation ;
– qui intègre la variabilité des remboursements des soins de ville et les hospitalisations d’un établissement à un autre ;
– qui détaille les caractéristiques des CNR.
Le procédé mis en œuvre consistait à associer les données fournies par les trois configurations : RESIDEHPAD, SNIIRAM (Système National d’Information Inter-Régimes de l’Assurance Maladie), PMSI (Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information), concernant 85 % des résidents d’EHPAD de la France métropolitaine et des DOM, affiliés au régime général d’Assurance maladie. Toutefois, les résidents jouissant d’autres régimes d’affiliation ont été intégrés dans la démarche adoptée avec un mode de calcul différent.
Ceci dit, les données sur les SSR (Soins de Suite et de Réadaptation), enregistrées par le PMSI, sont des opportunités pour mener une analyse comparative des options tarifaires.
Ainsi donc, les opérations statistiques effectuées lors de cette étude sont perfectibles, d’où la nécessité de maintenir à long terme, par le biais d’une convention ratifiée au niveau de la CNAMTS, les outils mis en œuvre ainsi que l’optique du processus de calcul adopté. Malheureusement, la CNAMTS en a décidé autrement et a mené pour son compte une étude par étapes, adoptant d’autres démarches de proximité, telle par exemple la considération des dépenses par jour en soins de ville ; ou encore la prise en compte des dépenses assumées par les assurances autres que le régime général, et éviter ainsi une extrapolation pure et simple ; sinon, l’incorporation des séjours en SSR dans le poste séjour hospitalier.
II.3) Le terrain d’étude
Les EHPAD sélectionnés étaient au nombre de 5 656, répartis ci-après, en 2012, en fonction de leur option tarifaire :
– 4 166 en TP sans PUI ;
– 198 en TP avec PUI ;
– 753 en TG sans PUI ;
– 539 en TG avec PUI.
La plateforme a été échafaudée à partir des fichiers de ces EHPAD (y compris ceux en cours de convergence) archivés auprès de la CNSA. Ceux-ci doivent renseigner intégralement sur les identifications FINESS des établissements, l’effectif maximal qu’ils peuvent absorber, leurs GMP et PMP entérinés, les dotations qui leur sont octroyées par l’Assurance maladie, le PASA (Pôles d’Activité et de Soins Adaptés) et l’UHR (Unité d’Hébergement Renforcé), défalquées des CNR (Crédits Non Reconductibles). Sinon ils ne sont pas pris en considération. De ce fait, il était difficile d’intégrer, dans la liste, les établissements dotés de plusieurs sites, ainsi que les EHPAD dont les dotations ne se calculaient pas en fonction du GMPS. Par contre, ceux qui opéraient à la DOMINIC y ont été incorporés, quoiqu’à la fin de ses travaux, l’équipe pilote a reconnu dans ce choix une petite erreur d’appréciation, d’où une rectification du tir par un autre mode opératoire.
II.4) Les résidents
Les résidents, quant à eux, sont composés à la fois de ceux hébergés en permanence et de ceux décédés, durant 2012, soit 5 % de la population globale des EHPAD, avec une faible représentativité de l’option tarifaire globale avec PUI. Ce dernier état de fait s’explique par une caractéristique des établissements concernés, celle d’être souvent à plusieurs sites ou bien dépendants d’un établissement de santé.
La dépendance et les soins requis par l’état de santé de ces résidents s’expriment en termes de « GMPS moyen – indice » par les données suivantes, en fonction des catégories tarifaires de l’établissement d’accueil :
– TP sans PUI : 100
– TP avec PUI : 102,62
– TG sans PUI : 103,76
– TG avec PU : 107,98
Il s’agit des GMPS obtenus à partir des derniers GMP et PMP validés entre 2007 et 2012, et qui ont été utilisés pour calculer les dotations en soins. Les chiffres affichent sans équivoque le profil lourd des résidents des établissements en TG.
En procédant à une analyse plus fine, l’on constate que la comparaison du GMPS moyen des EHPAD en TG (1 193,12) à celui des EHPAD en TP (1 129,67), accuse 63 points de différence. Entre le GMPS moyen des EHPAD en TG avec PUI (1 217,92) et celui des EHPAD en TP sans PUI (1 127,89), cette différence équivaut à 90 points.
Cette situation, comme nous l’avons déjà remarqué supra (cf. I.4, p.9), dans la partie sur le rapport de l’IGAS remis en 2011, provient du fait que les EHPAD en TG sont des anciennes USLD. A côté de cela, ils sont souvent rattachés à un établissement de santé. Ainsi donc, leurs résidents ont un profil lourd par rapport à ceux des EHPAD en TP. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle ils ont opté pour le TG.
Par ailleurs, les médecins traitants de ces établissements étant des salariés, la structure le permettant, les prestations en matière de soins à l’endroit des résidents sont gérées d’une manière précise. Il en résulte que les PMP sont plus élevés qu’ailleurs.
Un autre fait explique cette situation. Les établissements qui ont basculé en TG ont du coup bénéficié d’une dotation au-dessus du plafond. L’obligation de la convergence tarifaire qui devait s’ensuivre a donné aux gestionnaires, pour s’en libérer, l’idée de prendre dans l’établissement des résidents aux profils plus lourds.
II.5) Les résultats de l’évaluation des coûts pour l’Assurance maladie
Les dépenses évaluées dans les calculs, l’année 2012, relatives aux soins des résidents, réunissent :
– d’abord les soins de ville : ceux-ci ont été calculés sur la base de dépenses remboursables, au mois, proportionnellement au temps de présence des résidents ;
– ensuite, les courts séjours en hôpital public ou privé suivant un procédé calculatoire spécifique, excluant ainsi, d’une part, les longs séjours en hôpital, et d’autre part, les séjours en SSR, en psychiatrie, et en USLD, lesquels forment 10 % des hospitalisations des résidents en EHPAD ; en effet, il n’est pas possible d’évaluer les dépenses afférentes à chaque séjour dans ces trois établissements de santé.
– et enfin, les dotations de soins : il s’agit des forfaits de soins 2012 correspondant à l’hébergement permanent de résidents, augmentés des soins couverts par les PASA et UHR. Ces dotations ne tiennent pas compte des CNR, ces derniers étant octroyés globalement par les ARS, d’une part, sans différencier les catégories tarifaires, et de ce fait ne présentent pas un intérêt pour la présente démarche ; d’autre part, sans distinguer la proportion correspondant à l’hébergement permanent. Par ailleurs, elles ne prennent pas en considération le solde de la rubrique soins, qu’il soit positif ou négatif. Signalons en passant que dans ce dernier cas, c’est l’ARS qui assume la compensation indispensable.
Le cadre des opérations concernant les soins de ville était délimité à l’année 2012 tout entière comme nous l’avons précisé supra. Quant à celui des séjours hospitaliers, il s’étalait uniquement sur les neufs premiers mois de la même année, les calculs relatifs aux trois mois restants ayant été effectués par extrapolation, faute de données.
Il est à remarquer que les données exhaustives se rapportant aux soins hospitaliers réalisés à l’endroit des résidents, sont conservées par les EHPAD eux-mêmes. C’est donc la DREES (Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques) qui serait à même de mettre à profit ces informations.
Toute en gardant la même finalité, une autre démarche a été mise en œuvre au niveau des calculs desdites dépenses. Il s’agissait de mettre à la place des dotations 2012, les résultats de l’équation tarifaire établie à partir du dernier GMPS validé. La méthode a de positif le rapprochement avec la réalité, du moins à moyen terme, dans le cas où la convergence symétrique est effective.
Pour évaluer les coûts moyens par résident, la CNAMTS a au préalable calculé les dépenses mensuelles en soins de chaque résident affilié au régime général et aux sociétés mutualistes locales. Ce qui a permis de calculer le montant correspondant à une journée. Le résultat obtenu a été généralisé aux résidents restants, affiliés à d’autres régimes d’assurance maladie. Et au bout du processus, le coût a été évalué par place. Ainsi, les dépenses calculées correspondent à celles des résidents pondérées de leur temps de présence au sein de leur établissement d’accueil.
II.5.a) Les soins de ville
Pour pallier la difficulté rencontrée dans l’évaluation des dépenses correspondant aux soins de ville, des calculs ont été envisagés en termes de dépenses formellement remboursées. Les résultats n’ont cependant jamais été transmis.
Les dépenses remboursables, base de l’évaluation des dépenses en soins de ville, ne devraient pas a priori présenter une faille. Elles permettent de relever les avantages et les inconvénients de chaque catégorie tarifaire à ce niveau. Cependant, elles ne servent pas l’Assurance maladie dans la gestion des dépenses. Toujours est-il qu’il n’y a pas de différence significative entre les dépenses remboursables et celles remboursées. Et ce, parce que nombreux sont les résidents exemptés du ticket modérateur, et pour cause, ils sont sujets à des ALD (Affections de Longue Durée).
Les soins de ville remboursables sont généralement dispatchés dans les postes suivants :
– Médicament
– LPP (Liste des Produits et Prestations)
– Dentiste
– Spécialistes
– Transport
– Radiologie
– Laboratoire
– Médecin généraliste
– MK (Masseur-Kinésithérapeute)
– IDE (Infirmière Diplômée d’Etat) et autres auxiliaires
Dans les EHPAD sans PUI, qu’ils soient en TG ou en TP, l’évaluation individuelle annuelle moyenne, en 2012, fait ressortir la nette distinction des dépenses en médicaments par rapport aux autres postes : 54 % pour le premier et 38 % pour le second. Les dépenses en transport ne sont pas des moindres : respectivement 24 % et 14 %. Il en est de même des LPP : respectivement 11 % et 7 %. Pour le reste, le pourcentage est minime dans les EHPAD en TG sans PUI. Par contre, dans les EHPAD en TP sans PUI, les postes MK et Médecin généraliste accusent respectivement un pourcentage de 21 % et de 10 %.
En termes de coûts par résident, l’ensemble Soins de ville accuse les montants suivants en fonction des catégories tarifaires :
– TP sans PUI : 2 611 € ;
– TP avec PUI : 1 763 € ;
– TG sans PUI : 1 251 € ;
– TG avec PUI : 376 €.
Ainsi, les dépenses des EHPAD en TG, ceux-ci reconnus pourtant par le profil lourd de leurs résidents, sont moindres à côté de celles des établissements en TP, pour l’ensemble Soins de ville remboursables. Et en l’absence de PUI, l’écart est évalué à environ 50 %.
Pour plus de détails, afin de pouvoir saisir les remarques qui en émergeront, nous allons voir ci-après la dépense annuelle par résident, suivant la catégorie tarifaire de l’établissement d’accueil, pour les postes : médicament, LPP, médecin généraliste, MK et autres auxiliaires médicaux, biologie et radiologie courantes, transports sanitaires.
Médicament
Les dépenses remboursables de médicaments par résident, en 2012, se chiffrent à :
– TP sans PUI : 968 € ;
– TP avec PUI : 328 € ;
– TG sans PUI : 694 € ;
– TG avec PUI : 26 €.
Les dépenses annuelles remboursables de médicaments par résident pour les TG avec PUI sont seulement de 26 € en 2012. Ce montant est le résultat de l’effort des dirigeants des établissements, directeur et médecin coordonnateur, qui s’attèlent à ordonnancer rationnellement toutes les interventions auprès de chaque résident, ce qui nécessite un travail de concertation et de cohésion qui conduit à maîtriser les dépenses. Comme les TG à grande capacité d’accueil travaillent la plupart du temps avec des médecins traitants salariés, une traçabilité des interventions susmentionnées est sollicitée, ce qui permet un suivi plus responsable et plus minutieux au bénéfice à la fois du résident, du gestionnaire, et de l’Assurance maladie.
A côté de cela, la dépense annuelle remboursable de médicaments par résident pour les TP avec PUI est très élevée : 328 €. Aucune explication ne peut encore être donnée à ce montant. D’ailleurs le résultat ne semble pas concorder avec celui de la précédente étude de l’IGAS, ni avec celle de la CNAMTS en 2011. Toujours est-il que les conditions des EHPAD en TP en matière de dotations ne favorisent pas toujours la gestion d’une PUI.
LPP
Les dépenses remboursables de dispositifs médicaux (LPP) par résident, en 2012, sont :
– TP sans PUI : 170 € ;
– TP avec PUI : 104 € ;
– TG sans PUI : 132 € ;
– TG avec PUI : 65 €.
La LPP, de par la signification du sigle, est la liste des produits et prestations remboursables par l’Assurance maladie dont, entre autres, le petit matériel médical et le matériel amortissable lesquels sont assumés par la dotation de soins des EHPAD depuis le 1er août 2008. L’intégration de ces produits et prestations dans le forfait de soins ne fait pas l’unanimité au niveau de plusieurs unités administratives étant donné l’ambiguïté dans la formulation même du CASF à ce sujet.
Les résultats ci-dessus montrent, d’une part, que les dépenses sont moindres dans les établissements en TG, et que, d’autre part, elles décroissent en présence d’une PUI pour la simple raison que certains produits de la LPP sont pourvus par la PUI.
Médecin généraliste, MK, autres auxiliaires médicaux, biologie et radiologie courantes
Les dépenses remboursables par résident sur les soins inclus ou non au forfait selon l’option tarifaire, en 2012, s’élèvent à :
– TP sans PUI : 1 035 € ;
– TP avec PUI : 976 € ;
– TG sans PUI : 72 € ;
– TG avec PUI : 32 €.
Il faut reconnaître que ces postes des soins de ville ne sont pas inclus dans les forfaits accordés aux établissements en TP. D’où les montants élevés constatés dans cette catégorie tarifaire. Ceux relatifs aux TG, manifestement minimes, traduisent non seulement le fait que ces postes sont intégrés dans les forfaits octroyés à cette catégorie tarifaire mais, également, qu’il y a une réelle maîtrise du système d’information, et ce, par le biais de la facturation laquelle constitue une traçabilité importante.
Transport sanitaire
Les dépenses par résident des transports sanitaires, en 2012, sont de :
– TP sans PUI : 367 € ;
– TP avec PUI : 292 € ;
– TG sans PUI : 296 € ;
– TG avec PUI : 218 €.
Les montants sont plus élevés pour les établissements en TP au regard de ceux des établissements en TG. La disposition d’une PUI, diminue la dépense en question. Ainsi donc, la catégorie tarifaire TG conjuguée avec la présence d’une PUI engendre encore moins de résidu.
II.5.b) Les courts séjours hospitaliers
Les dépenses par résident des courts séjours hospitaliers, en 2012, se chiffrent à :
– TP sans PUI : 2 119 € ;
– TP avec PUI : 1 596 € ;
– TG sans PUI : 1 666 € ;
– TG avec PUI : 1 296 €.
Comme nous l’avons déjà précisé, ne sont pas inclus dans cette rubrique les séjours en SSR et en psychiatrie. Par ailleurs, pour les EHPAD rattachés à un établissement de santé, il n’est pas assuré que les mouvements entre les deux soient totalement enregistrés. De ce fait, les résultats obtenus peuvent être assujettis à une petite variation. Toujours est-il que le rattachement à un établissement de santé a un impact non négligeable sur cette rubrique : 8 %.
Les résultats ci-dessus sont à combiner avec ceux du poste Transport sanitaire (cf. supra) et avec ceux de l’ATU (Accueil et du Traitement des Urgences non suivi d’hospitalisation) ci-après, en indices :
– TP sans PUI : 100 ;
– TP avec PUI : 96,9 ;
– TG sans PUI : 61,5 ;
– TG avec PUI : 24,6.
Tout d’abord, l’on remarque que les dépenses relatives aux établissements en TG sont inférieures à celles correspondantes aux TP, et ce, de l’ordre de 20 %. En présence d’une PUI, elles baissent quelle que soit l’option tarifaire. Et si l’on compare les TP sans PUI et les TG avec PUI, les dépenses des seconds sont à 40 % plus basses par rapport à celles des premiers.
Ensuite, l’ATU, indice qui traduit la fréquence des recours aux urgences, informe que ceux-ci sont minimes dans les établissements en TG. Ils sont mêmes quatre fois plus faibles pour ces derniers, avec PUI, au regard de ceux des TP sans PUI.
Par ailleurs, des études menées par le HCAAM (Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie), l’ATIH (Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation) et certains CHU, chacun de son côté suivant l’objectif fixé, ont pu déterminer les motifs d’hospitalisation des personnes âgées de plus de 85 ans. Ainsi, pour 60 % des journées d’hospitalisation, les pathologies suivantes ont été repérées d’une manière patente :
– affections de l’appareil respiratoire (les pneumopathies) ;
– affections de l’appareil circulatoire (l’insuffisance cardiaque et les troubles du rythme) ;
– affections du système nerveux (les AVC) ;
– troubles mentaux et du comportement ;
– des traitements médicaux et chirurgicaux de l’appareil musculo-squelettique (traumatismes divers et rhumatologie).
Il s’agit de six Catégories Majeures Cliniques (CMC) du PMSI.
En moyenne, un résident d’EHPAD en TG passe 4,4 journées en hôpital tandis qu’un en TP, 5,9. Et ce, pour tous les types de séjours.
Les courts séjours hospitaliers concernent 25 % de résidents hospitalisés au moins une fois l’année. Tandis que les longs séjours touchent 40 à 50 % de résidents hospitalisés au moins une fois l’année. Ce dernier pourcentage confirme les résultats de l’étude menée par le HCAAM en 2011, et celle de l’ATIH en 2010. D’après lesdits résultats, les résidents hospitalisés des EHPAD en TG sont beaucoup plus en court qu’en long séjour hospitalier.
II.5.c) Structure du coût quasi complet de soins selon les options tarifaires, d’après les données de la CNAMTS et de la CNSA, en 2012
L’option tarifaire d’un établissement influe sur la structure de son coût quasi complet. A partir desdites données, un calcul a pu déterminer, pour chaque catégorie tarifaire, la part de la dotation en soins sur l’ensemble de ce coût quasi complet :
– TP sans PUI : 69 % ;
– TP avec PUI : 79 % ;
– TG sans PUI : 83 % ;
– TG avec PUI : 90 % ;
celle du court séjour hospitalier :
– TP sans PUI : 14 % ;
– TP avec PUI : 10 % ;
– TG sans PUI : 10 % ;
– TG avec PUI : 7 % ;
et celle des soins de ville :
– TP sans PUI : 17 % ;
– TP avec PUI : 11 % ;
– TG sans PUI : 7 % ;
– TG avec PUI : 2 %.
Il en ressort une prépondérance de la dotation de soins dans le coût quasi-complet de soins revenant à l’Assurance maladie. Cet élément revêt dès lors une importance certaine dans la structure des coûts finaux.
II.5.d) Montants globaux constituant les soins de santé aux résidents des EHPAD, en 2012
Il résulte des pourcentages ci-dessus, que les dépenses relatives aux soins prodigués aux résidents des EHPAD, calculées lors de cette étude, et qui sont à la charge de l’Assurance Maladie, accusent un montant de 9 Md€ dont :
– 6,9 Md€ provenant des forfaits hors CNR ;
– 1,1 Md€ correspondant aux soins de ville en sus des forfaits ;
– 1 Md€ pour les séjours MCO (Médecine, Chirurgie, gynécologie-Obstétrique).
Les CNR alloués aux EHPAD aboutissent au total à 0,4 Md€.
Le HCAAM (Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie) quant à lui, a présenté dans son rapport de 2011, un montant estimatif plus conséquent à ce sujet.
L’association des résultats précédents avec ceux du HCAAM évalue la totalité des dépenses à 10 Md€ environ, soit :
– 6,9 Md€ provenant des forfaits hors CNR ;
– 0,4 Md€ pour les CNR alloués aux EHPAD ;
– 1,1 Md€ correspondant aux soins de ville en sus des forfaits ;
– 1,6 Md€ pour l’hospitalisation tous séjours MCO.
Etant donné la diversité des capacités d’accueil des établissements, il se trouve que ce sont les EHPAD en TP qui occasionnent le plus de dépenses : 6,2 Md€ sur les 10 Md€ ainsi calculés.
En effet, comme nous l’avons vu précédemment, les EHPAD en TP sans PUI étaient majoritaires parmi ceux sélectionnés pour le travail d’investigation (4 166 sur 5 656), avec une capacité moyenne de 74,3 lits et une médiane de 72 lits. Ceux en TP avec PUI (198 sur 5 656) ont quant à eux, une moyenne de 110,7 lits et une médiane de 85 lits, d’où une grande hétérogénéité au sein de la catégorie. Signalons en passant que la présence d’une PUI dans ces établissements résulte d’une conjoncture qui leur est propre.
Par contre, les EHPAD en TG sans PUI (753 sur 5656) possèdent en moyenne 91,6 lits avec une médiane de 80 lits. Et enfin, ceux en TG avec PUI (539 sur 5 656) ont une grande capacité d’accueil : en moyenne 146 lits avec une médiane de 119 lits.
Pour un EHPAD en TG sans PUI, la moindre dépense annuelle, par résident, sur l’enveloppe Soins de ville s’élève à 1360 € et celle sur l’enveloppe Hôpital, à 450 €. Pour un EHPAD, toujours en TG, mais avec PUI, la première enveloppe est de 1387 € et la seconde de 300 €. Le nombre de places étant évalué à 60 028 pour un EHPAD en TG sans PUI, et à 134 268 pour un en TG avec PUI, le total de places prises en compte monte donc à 194 296. Compte tenu de ces données, la moindre dépense annuelle sur l’enveloppe Soins de ville, associée aux EHPAD en TG, est de 267,8 M€, tandis que celle sur l’enveloppe Hôpital, de 67,3 M€, soit grosso modo 4,2 % de l’ONDAM médico-social Personnes âgées de 2012.
II.5.e) Montant, par place, des éléments qui constituent le coût quasi complet, selon les options tarifaires, d’après les opérations statistiques de la CNAMTS, en 2012
Les opérations statistiques menées par la CNAMTS ont donné les résultats suivants, par place, en 2012, pour les dotations de soins, les dépenses remboursables en soins de ville, et les dépenses des courts séjours hospitaliers, au regard du coût quasi-complet annuel :
Dotations en soins :
– TP sans PUI : 10 203 € → 14 932 € ;
– TP avec PUI : 11 767 € →15 127 € ;
– TG sans PUI : 14 310 € → 17 227 € ;
– TG avec PUI : 15 776 € → 17 448 €.
Dépenses remboursables en soins de ville :
– TP sans PUI : 2 611 € → 14 932 € ;
– TP avec PUI : 1 763 € →15 127 € ;
– TG sans PUI : 1 251 € → 17 227 € ;
– TG avec PUI : 376 € → 17 448 €.
Dépenses des courts séjours hospitaliers :
– TP sans PUI : 2 118 € → 14 932 € ;
– TP avec PUI : 1 597 € →15 127 € ;
– TG sans PUI : 1 667 € → 17 227 € ;
– TG avec PUI : 1 296 € → 17 448 €.
Le point faible de ce calcul statistique de la CNAMTS réside sur le fait qu’il n’a pas tenu compte de l’incidence du périmètre des établissements observés, ni des dotations exactement maintenus. Toujours est-il qu’il donne un aperçu global de la situation notamment le surcoût net des établissements en TG, pour l’Assurance maladie, lequel s’élève annuellement à environ 2 300 € par place.
II.5.f) Montant, par place, des éléments qui constituent le coût quasi complet, selon les options tarifaires, sur la base des EHPAD tarifés au GMPS, en 2012
Une autre opération statistique a été effectuée, dans le même objectif. Le procédé consiste à prendre comme base, les EHPAD tarifés au GMPS et les dotations recalculées par la CNSA conformément aux lignes directrices tracées par l’équipe pilote de ladite mission. Les résultats pour l’année 2012 ont donné les chiffres suivants pour les dotations de soins, les dépenses remboursables en soins de ville, et les dépenses des courts séjours hospitaliers au regard du coût quasi-complet annuel par place :
Dotations en soins :
– TP sans PUI : 10 522 € → 15 251 € ;
– TP avec PUI : 12 387 € →15 747 € ;
– TG sans PUI : 14 148 € → 17 066 € ;
– TG avec PUI : 15 641 € → 17 313 €.
Dépenses remboursables en soins de ville :
– TP sans PUI : 2 611 € → 15 251 € ;
– TP avec PUI : 1 763 € →15 747 € ;
– TG sans PUI : 1 251 € → 17 066 € ;
– TG avec PUI : 376 € → 17 313 €.
Dépenses des courts séjours hospitaliers :
– TP sans PUI : 2 118 € → 15 251 € ;
– TP avec PUI : 1 597 € →15 747 € ;
– TG sans PUI : 1 251 € → 17 066 € ;
– TG avec PUI : 376 € → 17 313 €.
Une fois de plus, le surcoût pour l’Assurance maladie provient des EHPAD en TG, mais cette fois-ci, les écarts par rapport aux coûts quasi complets des EHPAD en TP, sont plus comprimés. En effet, le surcoût annuel et par place se chiffre entre 1 600 et 1 800 €.
Si l’on tient compte des GMPS moyens validés, traduction chiffrée des profils des résidents des EHPAD, à savoir :
– TP sans PUI : 1 128 ;
– TP avec PUI : 1 157 ;
– TG sans PUI : 1 170 ;
– TG avec PUI : 1 218 ;
ce surcoût pour l’Assurance maladie, des EHPAD en TG, est évalué, annuellement et par place, à 1 243 € pour ceux sans PUI, et à 743 € pour ceux avec PUI.
En comparant aux résultats obtenus par l’IGAS en 2011, lors de sa précédente mission (cf. supra, I.4, p.9), ce surcoût est réduit. L’incorporation des séjours hospitaliers en est une cause essentielle mais à côté de cela, l’attribution aux EHPAD en TG, la gestion des soins de ville au niveau de leur dotation globale, a un impact non négligeable sur le montant en question.
Il est à noter que de moindres dépenses ont été agrégées au tarif global au niveau des soins de ville et des hospitalisations court séjour (dans une fourchette de 20 % à 30 %), mais elles n’ont pas comblé ledit surcoût. Toujours est-il que ces moindres dépenses ont déchargé l’enveloppe ONDAM d’un montant respectif de 268 M€ et de 67 M€.
Ainsi, les retombées de ces résultats sur l’enveloppe ONDAM total et sur l’enveloppe ONDAM MS-PA donnent respectivement : 0,1 % et 2,2 %, pour les 174 M€ annuels estimés en considération de l’effectif actuel des places dans les EHPAD en TG. Il faut noter que les résultats de la CNAMTS présentaient, quant à eux, un montant de 310 M€.
Le surcoût évalué au niveau du tarif global est à prendre avec des pincettes car il résulte d’une conjoncture qui va d’ici quelques années connaître un changement. En effet, le contexte des éléments pris en considération dans les calculs était celui d’une évolution positive du secteur en termes de ressources. De plus, bon nombre des établissements en TG étaient à l’époque au-dessus du plafond tarifaire. D’ici l’échéance de la convergence tarifaire en 2016, ils verront leurs dotations diminuer graduellement. Quoique le déploiement des unités Alzheimer constitue pour certains de ces établissements un moyen de s’acquitter de la convergence.
De toute façon, il faut admettre que le surcoût pour l’Assurance maladie concernant les établissements en TG a été pour ces derniers une occasion d’optimiser la qualité des prestations par la mise en place d’une politique d’encadrement efficient des résidents.
II.5.g) Coûts évalués à partir des dotations théoriques
La démarche consiste à substituer les dotations effectives par les dotations théoriques dont le montant est le résultat de l’équation tarifaire. Ce qui suppose non seulement que l’équité en matière de dotations est désormais établie mais aussi que les ARS n’ont pas de contraintes dans l’attribution des dotations. Or, nous ne sommes pas sans savoir que les dotations régionales restent limitatives car conditionnées par l’intérêt à donner aux autres priorités au niveau national. Ce qui nous conduit à supputer que la convergence tarifaire vers le plafond déterminé par arrêté ministériel parviendra à son but ultime prévu à la fin 2016, pour les dotations au-dessus de ce plafond et non pour celles au-dessous.
Les coûts évalués sous cet angle sont un peu plus conséquents au regard de ceux calculés précédemment, et ce, pour toutes options tarifaires confondues. Cet état de fait résulte du grand nombre d’établissements au-dessous du plafond (55 % des EHPAD en 2012, dont la plupart sont en TP), et de l’amplitude de la totalité de leurs écarts au plafond : 241,6 M€. A l’inverse, les établissements au-dessus du plafond constitue 14 % des EHPAD et l’amplitude de la totalité de leurs écarts au plafond s’élève seulement à 63,8 M€.
En supposant que la convergence symétrique soit rendue effective, et que la tarification s’opère d’elle-même, l’accroissement des coûts revient à 200 M€ pour l’Assurance maladie, soit 2 % de l’OGD.
II.5.h) Impact de la PUI en EHPAD
29 % des places d’EHPAD dont 83 % en TG, sont associées à une PUI. La charge relevant de la PUI, dans le montant du coût complet évalué à partir du GMPS, varie entre 220 € et 250 € par place et par an pour les EHPAD en TG. Toujours est-il que cette catégorie tarifaire opère efficacement au niveau de la lutte contre l’iatrogénie et les prescriptions de médicaments à outrance. La qualité dans ce domaine est donc appréciable. En ce qui concerne les EHPAD en TP, il y a une nette différence avec les résultats de calculs de la CNAMTS et de la CNSA dont, pour ce dernier, la base se reposait uniquement sur les EHPAD non tarifés au GMPS.
L’augmentation brusque du montant de la dotation des EHPAD en TG dotés de PUI, à hauteur de 1 500 € par place et par an, ne provient pas seulement de la charge occasionnée par cette PUI, laquelle tourne autour de 800 €, mais des particularités propres à ces établissements. Soit ils sont rattachés à un établissement de santé soit ils étaient auparavant des USLD, autrement dit leurs résidents ont des profils lourds. Ce qui les situe au-dessus du plafond de convergence.
Pour ces établissements, la représentation qui est faite de la PUI dans l’équation tarifaire équivaut à peu près à 650 € par personne, en 2012. Ce montant est de loin au-dessous de l’économie, envisagée dans sa globalité, réalisée sur l’ensemble des soins, celle-ci équilibrant la dotation allouée à ces établissements par rapport au plafond.
Il est à remarquer que les EHPAD en TG, associés à une PUI ont, en 2012, obtenu des dotations reconductibles dont le montant était au-dessus de celui des dotations des établissements sans PUI. La valorisation de la PUI dans l’équation tarifaire accuse un montant tout juste inférieur : aux environs de 800 € par place pour les EHPAD en TG et 650 € pour ceux en TP.
Ainsi, la PUI en EHPAD doit être estimée en envisageant à la fois ses effets sur les dépenses à la charge de l’Assurance maladie et sur la qualité des prestations à l’endroit des résidents. Cette estimation doit également examiner l’impact de la taille des EHPAD pris en considération dans l’étude, de la politique qu’ils ont mise en place en matière de soins, et de leur mode de gestion.
III) Intérêts de l’option tarifaire globale de soins
En effet, les caractéristiques de cette option tarifaire obligent à la recherche du juste soin, dans un cadre qui privilégie à la fois le quantitatif et le qualitatif tout en veillant sur la minimalisation des dépenses afférentes. Ce qui nécessite une concertation des plus resserrées, autrement dit un échange permanent entre les intervenants de tous ordres, voire une vérification ou une sollicitation d’éclaircissement en cas d’incertitude. Il va de soi que la traçabilité des interventions est de mise, l’informatisation rendant cette collaboration aisée, aussi bien entre médecins traitants qu’avec les pharmacies de référence.
Le nombre réduit de médecins traitants pour prendre en charge un résident est propice à une meilleure planification des interventions en collaboration avec l’équipe soignante. La régularité du suivi est garantie, la transmission des pratiques est rendue facile. A côté de cela le nombre assez conséquent des soignants constitue un avantage non négligeable, à savoir, tout d’abord, l’assurance d’une présence permanente le soir auprès des résidents qui en ont besoin, et ensuite, la non-utilisation systématique de médicaments pour assister ceux manifestant, entre autres, un trouble de comportement.
Au vu des résultats exposés dans la deuxième partie de ce document, la réouverture de l’option tarifaire globale reposerait sur un certain nombre de suggestions quant à ses modalités. Il s’agit tout d’abord de procéder au cas par cas en ce sens qu’un accord serait à convenir entre l’ARS et l’EHPAD concerné. Cet accord prendrait en compte les différents paramètres qui caractérisent à la fois le territoire et l’établissement : la dotation régionale, la démographie locale des professionnels de santé, la taille de l’établissement, les caractéristiques de la population accueillie, la politique mise en place tant pour les soins que pour la dépendance. A cet effet, il reviendrait logiquement à l’ARS de formuler l’équation tarifaire affectée à l’établissement. Les autorités de tutelle n’auraient pas uniquement à valider les GMPS et autres, mais veilleraient à mettre en place également des procédures d’évaluation. Ce qui requiert, pour le coup, un système adéquat d’information, et aurait, entre autres, comme point positif, la valorisation des expériences des uns et des autres. D’ailleurs, pour aplanir le futur, à court et à moyen terme, il est indispensable de munir les EHPAD d’un système d’information ad hoc qui permettrait non seulement de maîtriser les coûts pour l’Assurance maladie, mais aussi, et surtout, d’optimiser la qualité et la quantité des interventions auprès des résidents.
Au rythme où évoluent les circonstances, l’âge d’entrée en EHPAD étant fort reculé à cause de la politique de maintien à domicile des personnes âgées, la dépendance devenant alors lourde, et les pathologies se multipliant à qui mieux mieux, il ne serait plus possible de cloisonner les ressources telles que la dépendance et les soins. A priori, la faisabilité d’une telle structure de financement pose des problèmes à différents niveaux, mais il est évident qu’elle occasionnerait a priori bien de bénéfices supplémentaires.
Avec la rénovation en cours du référentiel PATHOS, il est tout à fait normal d’espérer qu’au bout de la démarche, la détermination des soins requis par un résident serait plus affinée. A côté de cela, étant donné que les paramètres qui constituent l’équation pour le calcul des tarifs plafonds ne sont pas eux-mêmes clairs dans leur champ d’application et par conséquent dans leur détermination (notamment les résultats donnés par le référentiel PATHOS), il serait plus judicieux de reconsidérer les principes de la convergence tarifaire et de leur attribuer un sens plus réaliste et logique. Ce qui supposerait qu’elle ne devrait plus être basée uniquement sur les dotations mais sur les véritables coûts complets.
Les EHPAD qui auraient la priorité pour basculer en option tarifaire globale seraient alors ceux en option tarifaire partielle avec PUI ou en projet de PUI, sinon, ceux qui cumulent les deux catégories tarifaires : TG et TP, et ceux en voie de fusion avec d’autres établissements en TG.
Ces suggestions conduisent à une économie, aussi limitée soit-elle, pour l’Assurance Maladie. Et, d’ailleurs, dans ce cas, l’ONDAM pourrait aussi reconsidérer l’estimation du montant des différentes sous-enveloppes (soins, hôpital, etc.). Toujours dans la même ligne de mire, une notification de l’impact sur ces dernières des changements de catégorie tarifaire (TP en TG) contribuerait à évaluer en chiffres les charges réelles occasionnées et à trouver ailleurs, par des opérations de transfert, la compensation nécessaire.
IV) A la recherche d’une configuration appropriée aux EHPAD
Le premier principe est certes confortable pour le résident et sa famille, mais un hiatus ne peut être évité au niveau du système d’information. En effet, il est difficile d’avoir un regard qui puisse embrasser tous les circuits des consultations médicales, ni d’obtenir systématiquement une traçabilité convenable de toutes les interventions en matière de soins. Par ailleurs, pour l’Assurance maladie, la gestion du risque pose également problème car les dépenses, à cause de leur variabilité, plus précisément de leur caractère dispersif, ne pourront être maîtrisées, et la supervision s’avèrera impossible à rationnaliser.
En réalité, le second n’exclut pas le premier. Un EHPAD ne peut généralement pas se priver de professionnels de santé de l’extérieur pour mettre en œuvre les soins que nécessite un résident. Il est alors question de passation de responsabilité pour plus de coordination dans l’atteinte des objectifs communs lesquels sont, d’une part, d’optimaliser les moyens à disposition sur le plan médical et paramédical ainsi que ceux en matière de gestion du risque ; d’autre part, de faire converger toutes les informations médicales se rapportant au patient, au lieu où il est pris en charge. Sinon, il est tout à fait possible de salarier un médecin traitant si la conjoncture le permet.
Le contrat de coordination stipulé par le CASF suggère, sur le fond, la nécessité de ce qui vient d’être évoqué. Il n’a cependant pas manqué de soulever des réactions négatives, notamment de la part du Conseil national de l’ordre des médecins, du Syndicat des médecins d’Aix et du Conseil national de l’ordre des masseurs kinésithérapeutes, lesquels y trouvent un abus de pouvoir.
Dans sa décision publiée le 20 mars 2013, en réponse à ce recours, le Conseil d’Etat a précisé, entre autres, la finalité dudit contrat à savoir, garantir une meilleure coordination au niveau des soins prodigués par les établissements concernés et les médecins ou masseurs kinésithérapeutes choisis par les patients. Ce qui ne méconnaît ni la liberté des patients de choisir eux-mêmes leur médecin ou leur masseur-kinésithérapeute, ni la souveraineté de ces intervenants dans l’exercice de leur métier.
Par ailleurs, une nouvelle configuration de maison de santé apparaît actuellement en Europe, au niveau des soins de ville, où les interventions auprès d’un patient sont conçues de manière collective et mettent en œuvre la pludisciplinarité des professionnels qui entrent en jeu, tels les médecins, les auxiliaires médicaux, les pharmaciens, etc. A priori, elle pourrait répondre aux questionnements des EHPAD dans leur recherche d’un modèle économique.
Toujours est-il que ce dernier ne devrait pas être basée uniquement sur les réalités d’aujourd’hui mais plutôt anticiper ce que ces établissements auront à jouer comme rôle à moyen et à long terme. Déjà, aujourd’hui, force est de constater que la prise en charge des personnes âgées devient de plus en plus compliquée. Nous avons signalé supra l’âge avancé d’entrée en EHPAD des personnes âgées dont la gestion de leur assistance pose des difficultés certaines à cause de l’insuffisance au niveau du personnel d’encadrement tel les infirmiers. Par ailleurs, le poids que représente la famille à ce stade de la vie de leur parent n’est pas à minimiser. La défense de ce qu’elle pense être ses intérêts, ou peut-être même ses droits, influe sur les soins et l’assistance que les professionnels de santé pensent être adéquats pour le patient, ne serait-ce qu’à propos des médicaments à prescrire ou en matière de prise en charge. Celle-ci ne se limite pas à l’assistance de la dépendance ni aux soins. Elle est élargie, sachant que dans les EHPAD, trois cultures prévalent : non seulement la culture hospitalière (politique de soins et de médicalisation) mais également la culture hôtelière (aménagement du lieu d’accueil, humanisation et approche hôtelière de cet accueil de la personne âgée) et la culture domiciliaire (élaboration d’un projet de vie, accentuation de la démocratie institutionnelle et de la vie sociale de la personne hébergée). Qui a le droit de s’imposer dans telle ou telle situation ? La législation ne l’a pas prévu. Bien souvent, les normes ne sont pas évidentes à respecter, les besoins en soins ne sont pas aisés à cerner, la gestion du budget soins est loin d’être maîtrisable, car il faut avant tout prendre en considération le patient.
CONCLUSION
ANNEXES
Petit matériel et fournitures médicales inclus dans le forfait soins
• Abaisse-langue sauf si le matériel est compris dans la rémunération de l’acte
• Accessoires pour électrocardiogramme sauf si le matériel est compris dans la rémunération de l’acte
• Crachoir
• Doigtier sauf si le matériel est compris dans la rémunération de l’acte
• Fil à sutures sauf si le matériel est compris dans la rémunération de l’acte
• Gant stérile sauf si le matériel est compris dans la rémunération de l’acte
• Garrot sauf si le matériel est compris dans la rémunération de l’acte
• Masque
• Bande de crêpe et de contention
• Articles pour pansements
• Dispositif médical pour autocontrôle (urine, sang)
• Nutriment pour supplémentation orale et nutriment pour supplémentation entérale
• Sondes naso-gastriques ou naso-entérale
• Dispositif médical pour incontinence urinaire à l’exclusion des stomies
• Sonde vésicale pour hétéro sondage intermittent
• Seringue et aiguille sauf si le matériel est compris dans la rémunération de l’acte
Annexe 2
Matériel médical amortissable inclus dans le forfait soins
• Armoire de pharmacie
• Aspirateur à mucosité
• Chariot de soins et / ou de préparation de médicaments
• Container pour stockage des déchets médicaux
• Electrocardiographe
• Matériel nécessaire pour sutures et pansements tel que pince de Péan, pince Kocher, ciseaux
• Matériel lié au fonctionnement d’une pharmacie à usage intérieur, lorsqu’elle existe, nécessaire à l’exercice des missions définies à l’article L. 595-2 du Code de la Santé Publique
• Pèse-personne ou chaise-balance
• Pompe pour nutrition entérale
• Négatoscope, otoscope
• Stérilisateur
• Stéthoscope et tensiomètre y compris les tensiomètres électriques
• Table d’examen
• Thermomètre électronique
• Appareil générateur d’aérosol et nébuliseur associé
• Appareil de mesure pour glycémie
• Matériels de perfusion périphérique et leurs accessoires (pied à sérum, potence, panier de perfusion)
• Béquille et canne anglaise
• Déambulateur
• Fauteuil roulant à pousser ou manuel non affecté à un résident particulier pour un handicap particulier
• Siège pouvant être adapté sur un châssis à roulette
• Lit médical et accessoires
• Soulève-malade mécanique ou électrique
• Matelas simple, matelas ou surmatelas d’aide à la prévention d’escarres et accessoires de protection du matelas ou surmatelas
• Compresseur pour surmatelas pneumatique à pression alternée
• Coussin d’aide à la prévention d’escarres
• Chaise percée avec accoudoirs
• Appareil de verticalisation
Annexe 3
Liste des Affections Longue Durée (ALD)
• Accident vasculaire cérébral invalidant.
• Aplasie médullaire et autres cytopénies chroniques.
• Artériopathie chroniques avec manifestations ischémiques.
• Bilharziose compliquée.
• Insuffisance cardiaque grave, cardiopathies valvulaires graves, troubles du rythme graves, cardiopathies congénitales graves.
• Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses.
• Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immuno-déficience humaine (VIH).
• Diabète de type 1 et diabète de type 2.
• Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave.
• Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères.
• Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves.
• Infarctus coronaire.
• Insuffisance respiratoire chronique grave.
• Maladie d’Alzheimer et autres démences.
• Maladie de Parkinson.
• Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé.
• Mucoviscidose.
• Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif.
• Paraplégie.
• Périarthrite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive.
• Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave.
• Affections psychiatriques de longue durée.
• Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives.
• Sclérose en plaques.
• Scoliose structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu’à maturation rachidienne.
• Spondylarthrite ankylosante grave.
• Suites de transplantation d’organe.
• Tuberculose active, lèpre.
• Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.
Index des sigles et quelques définitions indispensables
AGGIR Autonomie Gérontologie Groupes Iso-Ressources
Procédé qui consiste à évaluer le niveau d’autonomie d’une personne âgée. Il s’agit d’observer les activités que la personne âgée est capable d’effectuer d’une manière autonome et d’y attribuer une valeur de référence :
– A, si la personne est totalement et habituellement autonome.
– B, si elle l’est partiellement.
– C, si elle ne l’est pas du tout.
Dix aptitudes, appelées « variables discriminantes », sont considérées avec attention dans cette perspective.
ALD Affection de Longue Durée (cf. Annexe 3 ci-dessus)
AMP Aide Médico-Psychologique
Elle concourt à l’accompagnement des pensionnaires dépendants en leur apportant son assistance dans les menus actes quotidiens (activités de transferts, toilette, habillage et déshabillage, repas, déplacements, loisirs…). Elle les soutient, dialogue et échange avec eux pour favoriser leur communication avec les autres et briser ainsi leur solitude.
ANAP Agence Nationale d’Appui à la Performance des établissements de santé et médicosociaux
Son rôle consiste à offrir des outils et à prodiguer des conseils à l’endroit des établissements pour améliorer les services de ces derniers. Elle soutient les Agences Régionales de Santé dans l’organisation de leurs tâches. A cet effet, elle est investie d’un pouvoir de contrôle sur les structures de soins.
APA Allocation Personnalisée d’Autonomie
Payée par les Conseils Généraux, l’État et les Caisses de sécurité sociale, elle concerne toute personne âgée de 60 ans et plus, résidant en France, en EHPAD, à domicile, en famille ou chez un tiers, qui se trouve dans l’incapacité d’assumer les conséquences de la perte d’autonomie liées à son état physique ou mental. Elle contribue à l’acquittement des frais occasionnés par la dépendance de ces personnes. Elle est ajustée à leurs besoins quel que soit leur revenu. Son montant est proportionnel au degré de dépendance évalué selon la grille AGGIR (Autonomie Gérontologique Groupe Iso-Ressources). C’est le Président du Conseil Général qui certifie son octroi.
Calculée au niveau national suivant une échelle préétablie, elle ne couvre pas la totalité du tarif dépendance. Elle constitue le solde de ce dernier après déduction du ticket modérateur que constitue l’apport financier obligatoire de l’allocataire. Le montant de ce dernier tient compte du revenu du bénéficiaire. La convention tripartite permet parfois à l’établissement de jouir d’une APA accordée par le Conseil général sous forme de dotation globale. Cela ne déroge pas pour autant de l’obligation du ticket modérateur.
ARS Agence Régionale de Santé
C’est un établissement public administratif sous l’égide de l’État français. Sa mission consiste à mettre en œuvre au niveau de sa région, les lignes directrices de la politique gouvernementale en matière de santé. Elle fonctionne alors suivant un PRS (Projet Régional de Santé). Aussi, non seulement elle contrôle la gestion des dépenses hospitalières et médicales, mais elle veille également à la modernisation et la rationalisation des prestations de soins.
AS Aide-Soignant (e)
Son rôle consiste à accompagner les pensionnaires dépendantes dans les menus actes quotidiens (toilette, coiffure, prise de repas, déplacement, participation aux animations). Il participe à la mise en œuvre des soins prophylactiques et thérapeutiques destinés à ces personnes. Cela relève donc également de l’hygiène, du confort et de la sécurité des patients, de la gestion de leurs relations extérieures, de l’identification de leurs besoins, de l’élaboration d’un projet de vie à leur endroit, et de l’accueil de leur famille.
ASH Agent des Services Hospitaliers
Il s’occupe de l’entretien, de l’hygiène, du rangement, des matériels, et de l’hôtellerie, au sein de l’hôpital. Il assure également les courses quotidiennes. A cet effet, il se doit de maîtriser les règles de sécurité, les mesures de prévention contre les contaminations et, par ricochet, les mécanismes de décontamination et de désinfection, afin de les mettre en œuvre dans l’exécution de ses tâches. Cette fonction le conduit à entretenir une relation sociale non seulement avec le personnel de l’établissement mais également avec les patients eux-mêmes.
ATIH Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation
C’est une agence dont les principales tâches sont, tout d’abord, de coder et de recueillir l’information concernant les hôpitaux sur le territoire français. Ensuite elle procède à une analyse de cette information. Avant d’être diffusés, les résultats de ce travail sont accessibles sur la plateforme ScanSanté. Ils sont généralement destinés aux décideurs de tous les domaines se référant à la santé, au niveau national.
ATU Accueil et Traitement des Urgences, non suivi d’hospitalisation
C’est une fonction qui revient aux centres hospitaliers, publics ou privés. Elle consiste en l’accueil à tout moment des malades, des blessés ou des victimes de phénomènes imprévisibles. Ceux-ci sont traités sous la conduite d’un médecin compétent en la matière. Il s’agit pour ainsi dire d’une prise en charge d’urgence. A toutes fins utiles, les personnes accueillies sont redirigées vers d’autres services pour des interventions plus spécifiques.
CAPI Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles
Ledit contrat vise à conjuguer à la fois la maîtrise des dépenses (réduction des coûts et amélioration de la qualité des soins), les participations aux actions de santé au niveau public, et la standardisation des pratiques médicales (organisation des soins, efficience des interventions).
CASF Code de l’Action Sociale et des Familles
C’est un ensemble de dispositions législatives et réglementaires en direction des familles, et surtout des enfants, et des catégories sociales pauvres et marginalisées. La teneur du Code a trait à l’action sociale et à la famille.
CG Conseil Général
Depuis 2013, le Conseil Général est désormais appelé Conseil Départemental. Elu au suffrage universel, il constitue l’assemblée délibérante d’un département.
CHU Centre Hospitalo-universitaire
C’est un hôpital associé à une université. Il offre aux futurs professionnels de la santé ainsi qu’aux chercheurs dans le domaine de la médecine, une formation tant théorique que pratique.
CNAMTS Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés
C’est un établissement public national. De caractère administratif, il jouit de la personnalité juridique et de l’autonomie financière.
Elle est sous la tutelle à la fois du ministère chargé de la Sécurité sociale et du ministère de l’Économie et des Finances.
CNR Crédits Non Reconductibles
Crédits attribués par les ARS, en fonction des priorités régionales, à l’établissement dans son ensemble sans identification possible de la part afférente à l’hébergement permanent, et selon des critères indépendants de l’option tarifaire de l’établissement.
CNSA Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie
C’est un établissement public national à caractère administratif sous la tutelle des ministres en charge de l’action sociale, de la sécurité sociale et du budget. Le directeur est ainsi désigné par décret.
Elle participe au financement de l’accompagnement de la dépendance, entre autres, par le biais de l’Allocation Personnalisée d’Autonomie. C’est à elle que sied la répartition équitable au niveau des régions et des départements, des crédits de l’Assurance maladie attribués aux établissements et aux services médico-sociaux accueillant les personnes âgées dépendantes, autrement dit les hébergeant, les soignant et les assistant.
Il lui revient, par ailleurs, d’apporter son expertise, par exemple, en matière de d’évaluation de la dépendance ou de tout autre type de déficience, en référence à des outils élaborés à cet effet.
DGCS Direction Générale de la Cohésion Sociale
Direction d’administration centrale des ministères sociaux, elle est chargée de l’élaboration, de la mise en œuvre et de l’évaluation des politiques publiques de solidarité, de développement social et de promotion de l’égalité, dans l’objectif de favoriser la cohésion sociale au niveau national et territorial.
DOMINIC Dotation Minimale de Convergence (allouée aux EHPAD avant mise en œuvre de l’équation tarifaire au GMPS)
DREES Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques
C’est une direction de l’administration centrale des ministères sanitaires et sociaux, sous la tutelle à la fois du ministère des finances et des comptes publics, du ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes, et du ministère du travail, de l’emploi, de la formation professionnelle et du dialogue social.
Sa mission consiste à offrir aux acteurs des différents secteurs de la vie politique, économique et sociale, des informations statistiques, et par le fait même, des analyses fiables, leur permettant de prendre les décisions adéquates face à toute situation qui se présente à eux.
DSS Direction de la Sécurité sociale
C’est une administration publique française sous tutelle à la fois du ministère des Affaires sociales et de la Santé et du ministère de l’Économie et des Finances.
EHPAD Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes
Il s’agit d’une maison de retraite médicalisée compétente juridiquement dans la prise en charge des personnes de 60 ans et plus, en perte d’autonomie. Il peut être de statut juridique :
– public autonome ;
– ou public hospitalier ;
– ou public territorial ;
– ou privé commercial ;
– ou privé à but non lucratif.
GdR Gestion du Risque (de l’Assurance maladie)
La gestion du risque consiste à limiter autant que faire se peut l’accroissement des dépenses en soins pour maintenir à long terme l’équilibre ressources-dépenses dans ce domaine, sans pour autant amoindrir la qualité des soins prodigués.
Le risque équivaut ainsi à tout ce qui occasionne des dépenses de santé. De ce fait, gérer le risque consiste à prévenir ce qui peut générer outre mesure de telles dépenses. Il existe une cellule de coordination de la Gestion du Risque qui exerce cette fonction. Il s’agit pour elle de mettre en œuvre des actions au niveau, d’une part, des professionnels de santé, en ville comme en établissement, d’autre part, des assurés, ainsi qu’au niveau des budgets pour vérifier l’utilisation correcte, réglementaire, de ceux-ci. C’est le PR-GDR (Programme Pluriannuel de Gestion du Risque, emboîté dans le PRS : Projet Régional de Santé) qui détermine lesdites actions. L’intervention du directeur général de l’ARS en ce domaine n’est pas des moindres. En effet, il monte, fixe et évalue le programme en question, en collaboration avec la Commission Régionale de Gestion du Risque, composée des représentants de l’Assurance maladie et d’autres organismes d’assurance.
GIR Groupe Iso-Ressources
A partir des résultats de l’AGGIR, les niveaux de dépendance sont rassemblés en six groupes appelés GIR ou « Groupes Iso-Ressources », lesquels permettent de catégoriser fonctionnellement les personnes accueillies dans un EHPAD. Les GIR, allant de la classification 1 à 6, sont répartis du moins autonome au plus autonome.
Le GIR 1 est composé de personnes âgées astreintes à demeurer au lit ou dans un fauteuil, atteintes gravement au niveau mental, et qui, de ce fait, requièrent le soutien permanent d’un personnel qualifié dans les menus actes quotidiens.
Le GIR 2 se réfère à deux types de personnes âgées. Le premier est astreint à demeurer au lit ou dans un fauteuil et est partiellement atteint au niveau mental. La prise en charge n’affecte pas en totalité les menus actes quotidiens. Tandis que le second possède les facultés nécessaires pour se déplacer par lui-même mais est gravement atteint au niveau mental.
Le GIR 3 concerne les personnes âgées dont la santé mentale est au top mais qui ont besoin de l’intervention, permanente ou intermittente, d’un personnel qualifié, dans les menus actes quotidiens.
Le GIR 4 comprend également deux types de personnes âgées. L’un n’a pas la capacité de se lever ou de se coucher par lui-même, et doit également faire appel à une intervention d’autrui pour s’habiller ou se laver. Par contre, il possède les facultés nécessaires pour se déplacer seul à l’intérieur son logement. L’autre peut aussi se déplacer par lui-même mais sollicite de l’aide pour manger et exécuter les activités corporelles.
Le GIR 5 renvoie aux personnes âgées dont les aides nécessaires sont limitées et bien définies.
Le GIR 6 inclut les personnes âgées entièrement autonomes dans les menus actes quotidiens.
GMP Groupe iso-ressources Moyen Pondéré
C’est un outil qui mesure le degré de dépendance des résidents sur la base de la grille nationale AGGIR.
Le CASF stipule que le degré ainsi mesuré doit être entériné par deux signatures, celles d’un médecin du département et d’un médecin de l’ARS. La périodicité de l’évaluation et de sa validation est en principe fixée dans la convention tripartite.
GMPS GIR Moyen Pondéré – Soins
HCAAM Haut Conseil pour l’Avenir de l’Assurance Maladie
C’est un organisme qui étudie les enjeux des politiques de l’Assurance maladie, qui anticipe les aménagements que nécessiterait sa structure, et qui élabore les stratégies adaptée à ces évolutions possibles.
IDE Infirmier(ère) Diplômé(e) d’Etat
L’infirmier a la responsabilité de prodiguer les soins dévolus à un patient (prise de médicaments, pansements, injections, etc.). Il procède conformément aux prescriptions du médecin traitant, mais peut, dans des cas exceptionnels intervenir en sa propre initiative. Selon la hiérarchie des rôles, il lui revient de chapeauter le groupe des aides-soignants. Avec le temps et les expériences acquises, il peut devenir infirmier référent en EHPAD, et adopte par là une position de cadre intermédiaire. Il s’agit d’une fonction de management de proximité qui consiste à collaborer avec l’équipe dirigeante de la structure, le médecin coordonnateur, l’organisateur des animations au sein de l’établissement, le premier responsable de la cuisine, et les intervenants provenant de l’extérieur. De par ce fait, les tâches requièrent à la fois des connaissances développées en gérontologie et en gestion des ressources humaines et de projets.
IGAS Inspection Générale des Affaires Sociales
C’est un service administratif qui assure « le contrôle et l’évaluation de la mise en œuvre des politiques publiques de la sécurité sociale et de la prévoyance sociale, de la protection sanitaire et sociale, du travail, de l’emploi et de la formation professionnelle ».
INSEE Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques
Organisme public français chargé de la publication des statistiques et de diverses enquêtes et études, notamment de conjoncture économique. (cf. Larousse)
LFSS Loi de Financement de la Sécurité Sociale
Elle a pour finalité la maîtrise des dépenses sociales et de santé. De ce fait, elle détermine les paramètres à considérer pour éviter à la Sécurité Sociale un déséquilibre financier et évalue dès lors les dépenses envisageables proportionnellement aux recettes prévisionnelles. C’est le Parlement qui vote, tous les ans, cette Loi de Financement de la Sécurité Sociale.
LPP Liste des Produits et Prestations remboursables par l’Assurance maladie (cf. Annexes 1 et 2)
MAIA Maison pour l’Autonomie et l’Intégration des malades Alzheimer
Ce sont des structures adaptées à l’accueil, à l’écoute, et à la prise en charge (après évaluation pluridisciplinaire) des personnes souffrant de la maladie d’Alzheimer. Les stratégies de cette prise en charge sont à élaborer par cas, suivant les besoins du patient. Après leur mise en œuvre, elles sont évaluées et réajustées. Il s’agit d’une organisation au stade de l’expérimentation.
MCO Médecine, Chirurgie, gynécologie-Obstétrique
Il s’agit de séjours hospitaliers en soins de courte durée, lors, par exemple, d’une phase aiguë d’une affection grave. De ce fait, les établissements de santé dits MCO sont habilités à exercer des activités relevant à la fois de la médecine, de la chirurgie, de l’obstétrique et de l’odontologie. Ces interventions peuvent être élargies dans des activités ambulatoires et la cancérologie. Les activités relevant de la déficience mentale en sont exclues ainsi que celles de soins de suite et de réadaptation (SSR) et de l’hospitalisation à domicile (HAD).
MK Masseur-Kinésithérapeute
Le masseur-kinésithérapeute intervient au niveau de la réadaptation ou de la rééducation. A cet effet, il a pour mission d’anticiper la dégradation des fonctions physiques et mentales du patient en procédant à des soins qui les conservent et, lorsqu’elles sont affectées, de les ramener dans leur état d’origine ou de les substituer. Son intervention est coordonnée avec celle de toute l’équipe soignante, voire avec les orthopédistes. Elle est réglementée.
OGD Objectif Global de Dépenses (géré par la CNSA)
OMEDIT Observatoire du Médicament, des Dispositifs médicaux et des Innovations Thérapeutiques
ONDAM Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie
Créé en 1996 et voté par le Parlement, il est fixé une fois par an par la LFSS (Loi de Financement de la Sécurité Sociale) et constitue un indicateur en matière de dépenses en soins de ville et en hospitalisation au niveau des établissements médico-sociaux, privés ou publics.
ONDAM MS-PA Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie – Médico-Social – Personnes Agées
PASA Pôle d’Activités et de Soins Adaptés
Le pôle d’activités et de soins adaptés (PASA) est un organe qui accueille dans la journée les résidents d’EHPAD présentant des troubles de comportement modérés. A cet effet, le personnel de santé leur apporte leur savoir-faire en matière d’accompagnement, et élabore un projet de soins correspondants au cas particulier de chacun.
PATHOS Cadre de référence pour les soins nécessaires aux différentes maladies dont une personne âgée prise en charge, en établissement ou à domicile, souffre. Le médecin attitré repère, au premier abord, sur un répertoire de 50 ensembles de symptômes de maladies, ceux qui concernent la personne en question. Ensuite, à chaque ensemble ou état pathologique déterminé, l’on fait correspondre le profil thérapeutique qui lui sied. Ce dernier est choisi parmi les douze possibilités de profils hiérarchisant la gravité de l’état de la maladie. Les cas cliniques rencontrés en gériatrie sont ainsi circonscrits dans le cercle de toutes les combinaisons possibles de couples « état pathologique-profil ». Ce qui permet alors de se fixer sur les intervenants auxquels il faut recourir pour soigner le patient, parmi ceux qui suivent :
– Le médecin ;
– Le psychiatre ;
– L’infirmier ;
– Le spécialiste en rééducation ;
– Le psychothérapeute ;
– Le biologiste ;
– Le spécialiste en imagerie ;
– La pharmacie.
PMSI
Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information
C’est un ensemble de mesures et de moyens qui intègre la réforme du système de santé français. Son objectif est de réduire les inégalités de ressources entre les établissements de santé.
PR-GDR Programme Pluriannuel de Gestion du Risque (cf. supra GdR)
PRS
Projet Régional de Santé
C’est un projet qui s’élabore et qui fonctionne au niveau territorial. Il est établi dans le cadre de la politique nationale de santé. Tout en déterminant les objectifs pluriannuels de l’Agence Régionale de Santé, il met en place les moyens pour y parvenir. Il concerne les différents champs hospitaliers de la région en répondant aux besoins de la population.
PSD Prestation Spécifique Dépendance
Il s’agit d’une prestation en nature concédée par le département, qui a pour objectif de prendre en charge les dépenses afférentes à la dépendance des personnes âgées de plus de 60 ans.
PUI Pharmacie à Usage Intérieur
RESIDEHPAD Outil mis en place par l’Assurance maladie pour enregistrer systématiquement :
• la liste et les mouvements d’entrées et de sorties des résidents en EHPAD, correspondant au mois précédent. (Délai maximum mois M-1).
• la consommation médicale desdits résidents, même si le montant vaut 0 €. (Délai maximum mois M-2).
ROSP Rémunération sur Objectifs de Santé Publique
Elle repose sur le niveau des indicateurs qui situent l’organisation du cabinet en médecine libérale, et la qualité de la pratique médicale.
SNIIRAM Système National d’Information Inter-Régimes de l’Assurance Maladie
C’est une base de données nationale, gérée par la CNAMTS, mise en place dans l’objectif d’améliorer la gestion de l’Assurance maladie, de mener à bien les politiques gouvernementales de santé, de parfaire la qualité des soins et de contribuer à optimiser la performance des professionnels de santé.
SSIAD Service de Soins Infirmiers A Domicile
C’est une structure qui a pour mission de soigner les personnes âgées ayant choisi de rester à domicile jusqu’à ce que le transfert à l’hôpital ou dans un EHPAD soit une nécessité.
SSR
Soins de Suite et de Réadaptation
C’est une activité dont la finalité est la prévention ou la réduction des conséquences, à tous les niveaux, des défaillances des patients. Autrement dit, elle a pour objectif la réadaptation et la réinsertion à la fois familiale et sociale, voire professionnelle, de ces patients.
STMI
Soins Techniques Médicaux Importants
Il regroupe les activités qui relèvent tant du médical que de la technique. L’objectif est de dépister, de diagnostiquer et de proposer les soins indispensables.
SYNERPA Syndicat National des Etablissements et Résidences privés pour Personnes Agées
Ce syndicat fédère un peu moins de 2 000 EHPAD. En tant que syndicat, le SYNERPA représente et défend les intérêts professionnels de ses membres, auprès de différentes entités institutionnelles. Il leur prodigue des conseils et les informe régulièrement sur l’évolution de la réglementation qui les régit. Il se charge de sensibiliser les autres secteurs de la vie sociale sur la réalité des EHPAD.
TG Option tarifaire globale (cf. I) Généralités sur les EHPAD)
TP Option tarifaire partielle (cf. I) Généralités sur les EHPAD)
UHR Unité d’Hébergement Renforcé
Comme son nom l’indique, c’est une unité configurée d’une façon particulière, et qui se trouve au sein même d’un EHPAD ou d’une USLD. Cette particularité réside sur l’architecture même du lieu et sur l’organisation de la prise en charge des patients. En effet, ces derniers sont des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou d’autres maladies graves qui risquent de porter atteinte à la sécurité ou à la qualité de vie des autres résidents de l’établissement. Il est évident que le personnel se doit d’être à la hauteur de telles attentes. Les familles
USLD Unité de Soins de Longue Durée
Les unités de soins de longue durée (USLD) sont destinées à l’accueil des personnes les plus dépendantes. Depuis 2006, la moitié d’entre elles ont été reclassifiées en maisons de retraite EHPAD ; l’autre moitié conserve le statut USLD mais relève désormais du champ du sanitaire.
